資料請求フォーム

五泉中央自動車学校の入校資料を送付させていただきます。
資料請求された方には、入校時に必要な写真代を無料サービス致します。
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お客様情報

※　お名前（漢字）	（例 五泉　太郎）
※　お名前（フリガナ）	（例 ゴセン　タロウ）
※　生年月日	選択 昭和 平成 年 月 日　 （例 平成 1 年　1 月　15 日） ※年号を選択後、半角数字で入力してください。
※　性別	男 女
郵便番号	（例 959-1851） 　※郵便番号がわからない場合は、結構です。
※　都道府県	選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
※　住所
電話番号 　　（携帯可）	（例 090-0000-0000）※半角数字で入力してください。
※　メールアドレス	（例 000@mail.jp）
※　職業	選択 学生 会社員 公務員 自営業 パート・アルバイト 主婦 その他 無職

教習情報

※　入校車種	選択 普通車 普通車AT限定 中型 大型 けん引 大特 普通車AT限定解除 中型車限定解除（すべて） 中型車限定解除（AT限定のみ） その他
※　入校予定	選択 今月中 2〜3ヶ月中 6ヶ月以内 1年以内 未定
入校ご希望日	※入校ご希望日がある方のみ
※　現有免許の有無	有 無 仮免許も有 仮免許のみ有
医師免許等 （免許無、原付、小特の方）	無 医師免許証 看護師・準看護師免許証 消防隊員 　※　普通免許取得の方で、自動二輪免許が無くても、医師免許等お持ちの方は、学科教習の第二段階、応急救護３時限が免除されます。詳しくはお問い合わせ下さい。