資料請求フォーム

五泉中央自動車学校の入校資料を送付させていただきます。
資料請求された方には、入校時に必要な写真代を無料サービス致します。
下記のフォームに入力して下さい。
※は、すべて必須となります。

お客様情報
※ お名前(漢字)
※ お名前(フリガナ)
※ 生年月日 日 
(例 平成 1 年 1 月 15 日)
※年号を選択後、半角数字で入力してください。
※ 性別
  郵便番号


  (例 959-1851)
 
※郵便番号がわからない場合は、結構です。

※ 都道府県
※ 住所
  電話番号
  (携帯可)


(例 090-0000-0000)※半角数字で入力してください。
※ メールアドレス
※ 職業
教習情報
※ 入校車種
※ 入校予定
  入校ご希望日  ※入校ご希望日がある方のみ
※ 現有免許の有無

仮免許も有
仮免許のみ有
医師免許等
(免許無、原付、小特の方)

医師免許証
看護師・準看護師免許証
消防隊員
 ※ 普通免許取得の方で、自動二輪免許が無くても、医師免許等お持ちの方は、学科教習の第二段階、応急救護3時限が免除されます。詳しくはお問い合わせ下さい。