仮申込みフォーム

五泉中央自動車学校への仮申し込みができます。
入校ご希望日は、本日より10日以降となります。受付後、担当者よりご連絡をさせて頂きます。
尚、入校時に必要な、写真代をサービス致します。
下記のフォームに入力して下さい。
※は、すべて必須となります。

お客様情報
※ お名前(漢字)
※ お名前(フリガナ)
※ 生年月日
 (例 平成 1 年 1 月 15 日)
※年号を選択後、半角数字で入力してください。
※ 性別
  郵便番号

  (例 959-1851)
 ※郵便番号がわからない場合は、結構です。

※ 都道府県
※ 住所
  電話番号(携帯可) (例 090-0000-0000)
※半角数字で入力してください。
※ メールアドレス
※ 職業
教習情報
※ 入校車種
※ 入校予定
  入校ご希望日  ※入校ご希望日がある方のみ
※ 現有免許の有無


医師免許等
(免許無、原付、小特の方)




 ※ 普通免許取得の方で、自動二輪免許が無くても、医師免許等お持ちの方は、学科教習の第二段階、応急救護3時限が免除されます。詳しくはお問い合わせ下さい。